Data di pubblicazione: 30 Novembre 2024
Ultimo aggiornamento: Gennaio 18, 2026 7:02 pm

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pagina di esempio di come può venire il modulo.

per richiedere prestazioni di fisioterapia compilare il seguente

MODULO DI RICHIESTA ACCETTAZIONE UTENTE SERVIZIO FISIOTERAPIA ESTERNI

DATI ANAGRAFICI DEL RICHIEDENTE
Nome
Indirizzo residenza
Informativa all'interessato in relazione al trattamento dei dati personali art. 13 Regolamento europeo 16/679
Gentile Signore/a, ai sensi dell’articolo 13 del Regolamento UE 16/679, La informiamo che i Suoi dati e/o quelli della persona da Lei rappresentata sono trattati in occasione dei servizi sotto indicati da parte della A.P.S.P. Cesare Benedetti titolare del trattamento, nel rispetto della dignità dell’interessato. Finalità del trattamento Il trattamento a cui sono e saranno sottoposti i dati personali acquisiti ha le seguenti finalità: erogazione di prestazioni fisioterapiche a favore degli interessati; gestione amministrativa e contabile del rapporto; programmazione servizi ed attività; analisi statistiche (mediante dati anonimi o aggregati). Categorie di dati trattati Per tutte le predette finalità devono essere trattati dati personali “comuni” (ad.es. dati anagrafici e identificativi dell’interessato). Il conferimento di tali dati ha natura obbligatoria per accedere alle prestazioni richieste alla nostra APSP. Il mancato conferimento comporta per l’Amministrazione l’impossibilità di rispondere in tutto o in parte alle richieste presentate dagli interessati e dare esecuzione a quanto di propria spettanza. In relazione all’erogazione dei predetti servizi si potrebbero inoltre raccogliere e trattare dati idonei a rivelare lo stato di salute dell’interessato. Il conferimento di tali informazioni è necessario per consentire al titolare di adempiere agli obblighi contrattuali e di legge e a quelli conseguenti alle finalità sopra indicate. Dati riguardanti convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere (non indispensabili e comunque il loro eventuale mancato conferimento non pregiudica la possibilità di avere accesso ai servizi dell’ente) potrebbero essere facoltativamente riferiti dall’interessato o dal suo rappresentante e conseguentemente trattati dall’ente al fine di adempiere a obblighi di legge o dare riscontro a particolari richieste dell’interessato stesso. Base giuridica del trattamento Alla luce degli artt. 2-ter, 2-sexies del Codice in materia di protezione dei dati personali e degli artt. 6, paragrafo 1, lett. c), e) e art. 9, paragrafo 2, lettere g), h) ed i) del Regolamento UE 16/679, i trattamenti dei Suoi dati personali (comprensivi di quelli appartenenti a categorie particolari di dati, ad esempio, quelli riguardanti lo stato di salute) non rendono necessario il Suo consenso quando vengono effettuati dal predetto titolare nell’esercizio delle proprie funzioni istituzionali nell’ambito di attività sanitarie relative all’attività di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione; attività amministrative correlate a quelle di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione; programmazione, gestione, controllo e valutazione dell’assistenza sanitaria. Per quanto concerne l’allocazione dei Sui dati nel sistema di gestione informatizzata della cartella sanitaria (dossier sanitario) e per la diffusione del ritratto fotografico, la base giuridica del trattamento è rappresentata dal Suo consenso. Modalità del trattamento I dati acquisiti vengono trattati nel rispetto delle misure di sicurezza tecniche e organizzative previste dal Regolamento UE attraverso procedure adeguate a garantire a riservatezza degli stessi. I dati non saranno trattati mediante processi decisionali automatizzati. Tutti i dati conferiti sono trattati secondo i principi di correttezza, liceità e trasparenza sia in forma cartacea che elettronica e protetti mediante misure tecniche e organizzative per assicurare idonei livelli di sicurezza ai sensi degli artt. 25 e 32 del GDPR. Dossier sanitario e fascicolo sanitario elettronico Il trattamento di dati personali, comuni e riferiti allo stato di salute, potrà essere effettuato, previo specifico consenso, attraverso procedure volte a informatizzare la gestione della cartella sanitaria. Tale modalità prevede l’elaborazione in formato elettronico delle informazioni inerenti allo stato di salute dell’interessato relativamente ad eventi clinici presenti e trascorsi (p.es.: referti, documentazione relativa a ricoveri, dati clinici, immagini di indagini diagnostiche, ecc.) al fine di permettere e documentare la storia clinica e migliorare le prestazioni di prevenzione, diagnosi e cura. Tale sistema prevede che dati comuni e riferiti allo stato di salute siano elaborati presso il nostro ente con modalità informatiche e allocati su banche dati idonee a rendere accessibile la consultazione, differenziata per ambiti specifici e profili di autorizzazione, da parte di personale incaricato al loro trattamento del rispetto dei principi di necessità, indispensabilità e pertinenza (dossier sanitario). Per quanto riguarda il trattamento connesso al Fascicolo sanitario elettronico si fa rinvio all’informativa elaborata dalla APSS. Videosorveglianza Si segnala che presso alcuni varchi e lungo alcune aree perimetrali dell’Ente è attivo un sistema di videosorveglianza per ragioni di tutela della salute e sicurezza dei degenti, dei visitatori e del personale nonché del patrimonio dell’Ente, adeguatamente segnalato da appositi cartelli informativi. Condivisione, comunicazione dei dati, responsabili del trattamento I dati raccolti sono trattati da parte di personale e collaboratori incaricati in ragione di effettive esigenze lavorative nel rispetto del principio di necessità. Personale amministrativo, infermieristico, fisioterapico, medico socio assistenziale e ausiliario nonché addetto all’animazione, appositamente incaricato in relazione alle mansioni di competenza, potrà entrare a conoscenza dei dati conferiti nel rispetto del principio di indispensabilità. I relativi allo stato di salute non possono essere diffusi. Gli stessi possono essere resi accessibili, in tutto o in parte ove necessario e comunque per le finalità del trattamento in oggetto o nei casi previsti dalla legge ai seguenti soggetti: A.P.S.S., strutture o aziende sanitarie, professionisti del servizio sanitario, servizi socio assistenziali e sanitari per fini di tutela della salute dell’interessato e nell’adempimento delle prestazioni sanitarie erogate a suo favore; enti locali e amministrazioni pubbliche in adempimento a obblighi di legge; strutture convenzionate, fornitori di ausili per specifiche finalità riferite alla prestazione indicata; società informatiche e amministratori di sistema per finalità di gestione e manutenzione dei sistemi informativi e dei programmi installati, enti assicurativi; eventuali consulenti, auditor ed enti di certificazione per le correlate finalità. Ai dati possono avere accesso anche organi ispettivi e di controllo in obbligo di legge, banche e istituti di credito per l’appoggio degli effetti bancari; istituti previdenziali. Ai sensi del d. lgs. n. 175/2014 l’elenco delle prestazioni di carattere sanitario erogate e fatturate nei confronti dell’interessato, salvo esercizio del diritto di opposizione, saranno trasmesse in modalità telematica al Sistema Tessera Sanitaria gestito dal Ministero dell’Economia e Finanze. Ciascun interessato può opporsi in tutto in parte a tale comunicazione facendo richiesta presso i nostri Uffici amministrativi ovvero chiedere all’Agenzia delle Entrate che tutti o taluni dati (spese ed eventuali rimborsi) non vengano utilizzati per l’elaborazione della dichiarazione dei redditi pre compilata. Oltre ai soggetti sopra specificati i dati conferiti potranno essere trattati da parte di altri soggetti terzi, nominati responsabili del trattamento (associazioni professionisti per prestazioni di infermiere professionali o cooperative incaricate alla preparazione dei pasti, appaltatori di servizi, consulenti, fornitori di servizi, ecc.) nella misura in cui ciò sia necessario per l’espletamento dell’attività da essi svolta a favore dell’Ente e nei limiti dei profili di autorizzazione per essi individuati. Il loro elenco è accessibile mediante semplice richiesta. I Suoi dati personali e relativi a particolari categorie di dati (art 9 del Regolamento), saranno inoltre trattati al fine di adempiere agli obblighi previsti da leggi, regolamenti e dalla normativa comunitaria nonché alle disposizioni impartite dalle autorità a ciò legittimate dalla legge. Al di fuori delle suddette ipotesi, la comunicazione a terzi di dati personali conservati dall’Azienda avverrà nei limiti, e secondo le modalità e forme stabilite dalla legge. Ambito di diffusione dei dati Non è prevista la diffusione dei dati riferiti allo stato di salute. I dati acquisiti non saranno trasferiti in Paesi extra UE. L’eventuale diffusione avrà luogo unicamente in adempimento ad obblighi normativi. La A.P.S.P. nell’esercizio di alcune competenze e per il perseguimento di alcune delle finalità sopra esposte opera in regime di contitolarità con l’Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari della Provincia Autonoma di Trento. Sulla base di tale assetto, alcuni dati dell’interessato (comuni e riferiti allo stato di salute), qualora strettamente necessari per consentire l’erogazione dei servizi sopra evidenziati, potranno essere condivisi tra i contitolari. Ogni informazione riferita a tale rapporto di contitolarità può essere richiesta presso i nostri uffici. Durata del trattamento e periodo di conservazione L’ente si impegna ad applicare i criteri di conservazione stabiliti dalla normativa vigente e dal proprio Massimario di scarto. Le cartelle cliniche sono per legge soggette a conservazione illimitata. Diritti dell’interessato Relativamente ai dati medesimi l’interessato o un suo rappresentante può esercitare, senza particolari formalità, i diritti previsti dagli articoli dal 18 al 21 del GDPR, tra cui chiedere se esistano o meno dati relativi alla sua persona e ottenere le indicazioni circa le finalità del trattamento, le categorie dei dati personali, i destinatari o le categorie di destinatari a cui i dati personali sono stati o saranno comunicati e, quando possibile, il periodo di conservazione; ricevere informazioni sull’uso dei dati personali; chiedere l’accesso, la rettifica, la cancellazione, la portabilità, la trasformazione in dati anonimi, il blocco, la limitazione o l’opposizione al trattamento che la riguarda. Infine, per motivi legittimi, può opporsi, in tutto o in parte, alla raccolta e all’utilizzo dei dati personali, facendo riferimento al predetto responsabile del trattamento presso gli uffici amministrativi dell’ente. L’interessato può rivolgersi al titolare per ottenere ogni informazione nel merito del trattamento svolto, con particolare attenzione alla gestione informatizzata della propria documentazione sanitaria, nonché per revocare l’eventuale consenso al loro trattamento mediante dossier sanitario per esercitare la facoltà di oscuramento di alcuni eventi clinici ivi riportati. L’interessato può inoltre proporre reclamo al Garante per la protezione dei dati personali mediante le coordinate di contatto o protocollo@pec.gpdp.it o anche tramite la procedura messa a disposizione dal titolare. Informazioni sul Titolare del trattamento dati Il Titolare del trattamento è l’A.P.S.P. Cesare Benedetti Le coordinate di contatto del titolare sono le seguenti: telefono 0464/075001 mail segreteria@apsp-cesarebenedetti.it pec amministrazione@pec.apsp-cesarebenedetti.it Informazioni sul Responsabile Protezione Dati (RPD) La nostra Amministrazione ha designato U.P.I.P.A. Sc con sede a Trento, Via Sighele, quale proprio responsabile per la protezione dei dati personali raggiungibile all’indirizzo: serviziodpo@upipa.tn.it. La versione sempre aggiornata di questa informativa sarà pubblicata sul sito www.apsp-cesarebenedetti.it alla sezione http://www.apsp-cesarebenedetti.it/privacy/32-118/ che l’interessato è inviato a visitare con regolarità.
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Data di pubblicazione: 30 Novembre 2024
Ultimo aggiornamento: Gennaio 18, 2026 7:02 pm
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